各县（市）区人民政府，各开发区管委会，市政府各部门，各有关单位：
《鞍山市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
鞍山市人民政府办公厅
2017年11月28日
（此件公开发布）
鞍山市进一步深化基本医疗保险
支付方式改革实施方案
为充分发挥医保对医疗服务双方特别是对供方的激励约束作用，进一步规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，保障参保人员权益，根据《辽宁省人民政府办公厅关于印发辽宁省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（辽政办发〔2017〕97号）要求，结合我市实际，制定本实施方案。
一、指导思想
深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神，适应新时代我国社会主要矛盾已经转变的新形势，按照“坚持在发展中保障和改善民生”和“兜底线、织密网、建机制，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”的新思路、新要求，根据党中央、国务院和省委、省政府的决策部署，紧紧围绕市第十二次党代会提出的“一条主线、三大任务、四个目标”战略，全面落实全市卫生与健康大会精神，建立完善符合我市实际和医疗服务特点的医保支付机制和利益调控机制，通过实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，切实保障广大参保人员基本医疗权益，推动基本医疗保险制度长期可持续发展，为全面振兴钢都贡献力量。
二、基本原则
（一）保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金的使用效率，着力保障参保人员的基本医疗需求，严格规范基本医保的责任边界，重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。积极促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。
（二）完善机制。充分发挥医保第三方优势，建立健全医保对医疗行为的激励约束机制以及医保经办机构与医疗机构之间的谈判协商机制和风险分担机制，提高医疗机构自我约束、自我管理的主动性和积极性，有效控制医疗费用的不合理增长，促进医疗机构健康发展。
（三）因地制宜。坚持一切从实际出发，充分考虑我市医保基金支付能力、医保管理服务能力和鞍山地区的医疗服务特点、疾病谱分布等因素，以“患者基本满意、医院可以接受、基金能够承受”为标准，稳步推进医保支付方式改革，建立完善符合我市实际的多元化、复合式医保支付方式。
（四）统筹推进。按照“1+9”的框架模式抓好顶层设计，在全市总体改革实施方案的指导下，进一步细化分解九项改革措施，分阶段、分步骤统筹推进单病种付费等九项改革任务，注重改革的系统性、协调性、连续性，坚持多措并举，实现政策叠加效应。
三、总体目标
2018年1月起，以医保基金总额预算为基础，逐步推行以单病种付费为主、按床日付费等为补充的多元化、复合式医保支付方式，其中：单病种付费的病种数量不少于100种；到2020年，医保支付方式改革覆盖全市所有的定点医疗机构及医疗服务，实现“患者得实惠、医院有发展、基金能保障”的目标。
四、主要任务
（一）实行单病种付费。对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行单病种付费。建立健全谈判协商机制，以既往费用数据和医保基金支付能力为基础，在保证疗效的基础上合理确定规定病种付费标准，并根据绩效考核结果做好基金拨付工作。统筹做好单病种收费的政策衔接，严格执行省颁布的医疗服务项目技术规范，实现医疗服务项目名称和内涵的统一。逐步统一疾病分类编码（ICD—10）、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范，推行符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准。
（二）实行按床日付费。对于精神病、安宁疗护等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，采取按床日付费的方式，科学确定付费标准；同时，加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。
（三）实行门诊透析治疗费用定额管理。对基本医疗保险定点医院门诊透析治疗的费用，包括门诊透析治疗辅助检查和用药等费用，视定点医疗机构等级的不同分别设定不同的定额标准，由医保统筹基金按月人均定额予以偿付，有效控制门诊透析治疗费用的合理支出；同时，适当降低门诊透析医保统筹基金的个人自负比例，减轻透析患者的医疗负担。
（四）实行高值人工卫材最高限价。在对高值人工卫材费用实行医保统筹基金和参保人员按比例分担的基础上，对行人工晶体植入术、行髋关节置换术、行内固定术、行人工瓣膜置换术等治疗中经常使用、价格较高的医用材料设置最高限价。高值人工卫材最高限价与各医保支付标准并行。
（五）实行门诊特慢病定额付费。从治疗方案标准、评估指标明确的门诊特殊病、慢性病入手，完善门诊特殊病、慢性病按定额付费政策。严格界定各病种治疗用药、检查的范围和数量，适时调整定额标准，促进医疗资源的合理利用。
（六）实行日间手术纳入医保病种付费。逐步将符合条件的医疗机构和病种日间手术纳入医保基金住院医疗付费范围，引导医疗机构使用适宜技术，节约医疗费用。合理确定医疗机构和病种适用范围，加强治疗时间和费用情况考核。
（七）实行不同级别医疗机构差异化付费。按照分级诊疗工作要求，及时调整完善医保政策，对不同级别的医疗机构实行医保差异化支付，适当提高基层医疗卫生机构的医保支付比例；对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，鼓励和引导患者到基层就诊，促进患者实现双向有序合理流动。
（八）实行点数法付费。积极探索将点数法与医保基金预算总额管理以及单病种付费相结合。改进总额预算和弹性结算办法，逐步使用区域或医疗联合体医保基金总额控制代替具体的医疗机构总额控制。将各项医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。
（九）实行按疾病诊断相关分组付费。探索建立按疾病诊断相关分组付费体系。按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开，结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价，加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较，利用评价结果完善医保付费机制，促进医疗机构提升绩效、控制费用。
五、保障措施
（一）加强组织领导。深化基本医疗保险支付方式改革涉及面广、关注度高、社会影响力大，直接关系到多方面的利益调整，有较强的技术性和实施难度。各县（市）区和各级人力资源和社会保障、卫生和计划生育、财政等部门要明确职责分工，加强团结协作，形成整体合力，认真做好各项改革政策措施的落实工作。
（二）加强医保基金预算管理。要科学编制并严格执行医保基金收支预算管理，加强资金测算，有效控制医保基金运行风险，按照规定程序调整待遇政策，合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准，严禁将公共卫生费用和与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等纳入医保支付范围。
（三）强化对医疗行为的监管。完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，完善科学的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。全面推进医保智能监控工作，实现医保费用结算从部分审核向全面审核、从事后纠正向事前提示与事中监督、从单纯管制向监督与管理和服务相结合转变。将医保监管从机构延伸到医务人员的医疗服务行为，建立完善医保医师管理制度，促进医疗机构强化医务人员管理。
（四）协同推进医药卫生体制相关改革。建立完善区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，优化就医格局。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。
