鞍山嘉德科技有限公司“1·24”一般物体打击生产安全事故调查报告
信息来源:鞍山市应急管理局发布时间:2019-05-30浏览次数:
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2019年1月24日12时40分左右,鞍山嘉德科技有限公司结构车间钳工班钳工刘世勇(男,50岁),在试压作业区对三通阀进行密封性打压试验中,临时用于打压试验的密封板及法兰盘弹出,击中刘世勇胸部和头部,造成一起物体打击死亡事故,直接损失80万元。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规,市政府成立了由市应急局、市公安局、市总工会等单位派员参加的事故调查组,并邀请市纪委监委、市人民检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,聘请专家深入事故现场勘查和技术分析,通过调查取证、查阅资料、询问相关人员,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故的性质和责任,提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。形成调查报告如下:

一、 企业概况及三通阀产品情况

(一)企业概况

鞍山嘉德科技有限公司,成立于2017年9月1日。企业类型:有限责任公司(自然人独资)。住所:鞍山市千山区红旗西街70号。负责人:李东。注册资金:人民币2000万元整。营业期限至2037年8月31日。经营范围:节能环保设备研发、设计、制造与销售;冶金、化工、矿山机械制造与销售;配件加工;工业炉窑制造、安装;钢结构制造、安装;冶金设备配件维修与维护;金属结构件加工、维修;厂房出租;经营货物及技术进出口。

(二)三通阀产品情况

该公司生产的产品有加热炉烟道换向阀(三通阀)、烟道管道、加热炉水梁等金属结构件和其他机械制造件。发生事故的三通阀型号为:3Ⅱ800×20,外形尺寸:2110×1300×2620(mm),重量:1.77(t)。壳体为金属结构件,输出端无法兰接口。用于加热炉烟道烟气输送的开闭与换向,使用时需与外部烟气管道焊接。按技术要求,该阀门装配制作后,应做整体气密性试验,气密性试验的气源来自装配平台附近的0.4m3/min的空压机。

二、事故发生经过及救援情况

(一)事故发生经过

2019年1月24日8时,鞍山嘉德科技有限公司结构车间钳工班召开班前会,安排钳工刘世勇和李希才继续装配三通阀。中午饭前,李希才到备件库取备件,刘世勇找到电焊工杨清江,要求杨清江将试验用的临时法兰盘(内口760×618mm)焊在三通阀输出端的接口上,杨清江用气体保护焊,点焊了10个点,每点焊缝长度6--10mm左右。然后同刘世勇一起去吃午饭。12时30分左右,刘世勇午饭后来到试压作业区,让本班维修钳工李威配合进行气密性试验前的准备作业,李威配合刘世勇拧好密封板及法兰盘连接的螺栓,而后,刘世勇将试压的气体胶管接在密封板的接头上,进行打压试验,大约3--5分钟时,李威在该三通阀左侧2米远处,突然听到“嘭”的声响,转身看到法兰盘和密封板崩出,打在刘世勇的胸部和头部,头部出血倒在地上。

(二)事故的应急救援情况

事故发生后,现场人员立即移开密封板,有人拨打了120急救并向厂领导报告。30分钟后,120救护人员赶到现场,将刘世勇送至铁西医院救治,经抢救无效死亡。

三、事故发生的原因和性质

(一)直接原因

钳工刘世勇,安全意识不强,在试验用的临时法兰盘与三通阀输出端的接口焊接不牢的情况下,进行三通阀打压试验,法兰盘和密封板崩出,导致事故发生。

(二)间接原因

1、鞍山嘉德科技有限公司,没有制定无法兰接口的阀门,焊接临时法兰进行气密试验的技术标准和检验标准。试压前,操作人员凭经验将法兰盘焊接在阀上,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十六条的规定,导致事故发生。

2、鞍山嘉德科技有限公司,一是企业安全生产工作主体责任强化和落实不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第三条规定。二是单位主要负责人和安全管理人员履行职责不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八、二十二条规定。三是企业对从业人员安全生产教育和培训工作不到位,致使从业人员不能完全掌握作业场所的危险因素、防范措施以及事故应急措施,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定。四是企业落实隐患排查治理制度不到位,对不带法兰盘的产品,试压可能发生的事故隐患,未能及时发现并消除,违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条规定。五是企业教育和督促从业人员严格执行本单位的安全规章制度和安全操作规程不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条规定,导致事故发生。

(三)事故性质

经事故调查组调查认定,鞍山嘉德科技有限公司“1·24”物体打击事故为生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

(一)对事故责任人员的处理建议

1、 刘世勇,鞍山嘉德科技有限公司结构车间钳工班钳工。安全意识不强,在试验用的临时法兰盘与三通阀输出端的接口焊接不牢的情况下,进行三通阀打压试验,法兰盘和密封板崩出,导致事故发生,是该起事故的直接责任者,鉴于其在该起事故中死亡,建议不予追究其责任。

2、孙守志,鞍山嘉德科技有限公司结构车间钳工班班长。班前会安全交底不到位;对不带法兰盘的阀门,试压可能发生的事故隐患排查不到位;教育和督促本班人员执行试压前必须经监检人员检查的安全操作规程不到位,在该起事故中负有管理责任。建议该公司按照有关规定给予处理。

3、肖艳香,鞍山嘉德科技有限公司技术质量部部长助理,负责技术质量部的全面工作。负责制定的《耐压和气密性试验操作规程》,缺少无法兰阀门,临时焊接法兰的技术标准和检验标准,履行工作职责不到位,在该起事故中负有技术管理责任。建议该公司按照有关规定进行处理。

4、孙凤仙,鞍山嘉德科技有限公司企管部副部长,负责企管部全面工作。组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程不到位,对本公司人员安全教育和培训工作不到位;对安全生产状况进行经常性检查不到位;落实本单位的安全规章制度和安全操作规程不严格。履行安全生产管理职责不到位,在该起事故中负有管理责任。建议该公司按照有关规定进行处理。

5、王金强,鞍山嘉德科技有限公司副总经理,负责该企业的全面工作。组织制定本单位安全生产规章制度、操作规程不到位,督促、检查本单位的安全生产工作不到位,落实隐患排查治理制度不到位,在该起事故中负有领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定,建议安全生产监督管理部门对其处上一年年收入百分之三十的罚款。并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定,暂停其《安全生产管理人员资格证》。

鞍山嘉德科技有限公司,应及时将上述事故责任人员的处理结果上报给事故调查组。

(二)对责任单位的处理建议

鞍山嘉德科技有限公司,没有制定无法兰接口的阀门,焊接临时法兰进行气密试验的技术标准和检验标准;安全生产工作主体责任强化和落实不到位;主要负责人和安全管理人员履行职责不到位;对从业人员安全生产教育和培训工作不到位,致使从业人员不能完全掌握作业场所的危险因素、防范措施以及事故应急措施;落实隐患排查治理制度不到位,对不带法兰盘的阀门,试压时产生的事故隐患,未能及时发现并消除;教育和督促从业人员严格执行本单位的安全规章制度和安全操作规程不到位,安全生产工作存在漏洞,是该起事故的责任单位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三、十八、二十二、二十五、二十六、三十八、四十一条规定,建议安全生产监督管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定,对其处以30万元的罚款。

五、事故防范和整改建议

(一)要立即建立健全、补充完善安全生产管理制度、操作规程和安全生产事故应急救援预案。特别是要对所有的安全技术操作规程进行一次修订,严格安全技术标准,经权威部门或专业技术人员确认后,方可投入使用。

(二)要加强对从业人员安全生产教育和培训工作,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉岗位的安全生产规章制度和安全操作规程,并严格地执行,坚决杜绝习惯性作业和违章作业问题发生。

(三)企业隐患排查治理制度要有效地进行落实,隐患排查工作要横向到边纵向到底,不走过程,不忽视细小,发现问题及时整改并彻底消除,确保生产安全。