各县（市）区人民政府，各开发区管委会，市政府各部门，各有关单位：
现将《鞍山市整合城乡居民医疗保险制度实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。
鞍山市人民政府
2019年9月29日
（此件公开发布）
鞍山市整合城乡居民医疗保险制度实施方案
为建立完善统一的城乡居民医疗保险制度，保障城乡居民公平享有基本医疗保险权益，根据《辽宁省人民政府关于整合城乡居民医疗保险制度的实施意见》（辽政发〔2019〕12号）精神，结合鞍山实际，制定本方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，深入贯彻习近平总书记在辽宁考察时和在深入推进东北振兴座谈会上的重要讲话精神，着力解决城乡居民医疗保障领域发展不平衡、不充分的问题，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，进一步完善覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续发展的多层次医疗保障体系，推动医疗保障更加公平、管理服务更加规范、医疗服务资源利用更加科学有效，促进我市医疗保障事业持续健康发展。
二、基本原则
1.统筹城乡、保障公平。坚持筹资水平、待遇标准与我市经济社会发展水平和城乡居民实际生活水平相适应，科学设计城乡居民医保制度框架体系，保障城乡居民公平享有基本医保和大病保险待遇。
2.系统规划、协调发展。把建立完善城乡居民医保制度纳入“健康鞍山”建设发展体系和深化医改全局，积极推进医疗、医保、医药三医联动，加强基本医保、大病保险、医疗救助以及商业健康保险的有效衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。
3.完善机制、提升效能。全面做实市级统筹，增强医保基金抗风险能力和管理效能。深入推进支付方式改革，在坚持总额控制、确保基金收支平衡的前提下，积极探索建立多元化、复合式的医保支付方式。整合优化城乡居民医保经办服务体系和信息管理系统，提升经办服务的质量和效率。
4.平稳过渡、有序推进。结合鞍山实际，全面分析研判，科学制定工作计划及配套政策、措施。加强整合前后各项工作的衔接，妥善处理整合中出现的问题，确保全市城乡居民医保待遇不受影响，确保新制度平稳入轨运行。
三、主要目标
2019年底前，完成统一规范政策、理顺经办服务、做实市级统筹、统一信息系统等各项基础工作；自2020年1月1日起，全面实施统一的城乡居民医保制度。
四、工作任务
（一）统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即：覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，确有困难的可按照有关规定参加城乡居民医保。制度统一过程中，要巩固城乡居民医保覆盖面，确保参保率不低于现有水平；完善新生儿、儿童、学生、贫困人口以及农民工等人群的参保登记和缴费办法，加强信息比对，避免重复参保。
（二）统一筹资标准。完善筹资动态调整机制，合理确定城乡统一的成年及未成年居民（包括学生）个人缴费标准。2020年度我市成年居民的个人缴费标准为每人每年310元，中小学生、大中专学生、未满18周岁的居民个人缴费标准为每人每年170元。城乡低保对象、特困人员（含孤儿，下同）以及建档立卡贫困人员等贫困群体参保的个人缴费部分，继续按规定由财政给予资助。将城乡居民医保政府补助资金纳入各级财政年度预算安排，确保及时足额拨付到位。完善筹资动态调整机制，逐步建立与我市经济社会发展水平、城乡居民人均可支配收入和各方承受能力相适应的稳定筹资机制。
（三）统一保障待遇。遵循保障适度、收支平衡的原则，统一城乡居民医疗保障待遇，完善门诊和住院保障政策，合理确定起付标准、支付比例、最高支付限额等待遇标准，为参保人员提供公平的医疗保障服务。统一执行辽宁省基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施项目目录及相关政策规定，并按照国家、省有关要求实施动态调整。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，促进分级诊疗。完善城乡居民医保门诊统筹、门诊特慢病和支付机制保障政策，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病，把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保支付范围。妥善处理整合前特殊保障政策，做好相关政策的过渡与衔接。
（四）统一定点管理。统一城乡居民医保定点机构管理办法，进一步加强和改进定点服务协议管理，建立健全对定点机构及相关工作人员的考核评价机制和动态准入退出机制。深化“放管服”改革，简化定点医药机构协议签订程序，着力加强事中事后监管，切实做好基金结算、清算工作，确保应付资金及时足额支付。按照先纳入后规范的原则，将原城镇居民医保和新农合定点医药机构，整体纳入城乡居民医保协议管理范围，并在2019年底前按协议管理的有关要求完成信息系统接入和服务协议签订等工作。
（五）统一基金管理。将原城镇居民医保基金与新农合基金合并设立城乡居民医保基金，纳入市级财政专户，实行“收支两条线”管理。城乡居民医保基金执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度，独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用，不得违规投资运营。整合工作中，要严格按照相关规定做好市和县（市）区、开发区两级城镇居民医保基金和新农合基金的清算、合并和上解等工作。对于基金已出现缺口的，由原统筹地区政府解决，不得在城镇居民医保基金和新农合基金之间进行调剂。要严格遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则加强城乡居民医保基金预算管理和合理使用，控制基金当年结余率和累计结余率。
（六）统一大病保险。整合城乡大病保险制度，在市级行政区域内统一城乡居民大病保险的筹资标准、待遇政策和管理服务。按照国家、省相关政策规定，统一设定大病保险起付标准和分段支付比例，并建立动态调整机制。大病保险保费由基本医疗保险基金支付，参保人员个人不缴费。城乡居民大病保险保障范围与基本医疗保险相衔接；对基本医疗保险以外列入城乡居民大病保险合规医疗费用范围的特殊保障项目，按照省医保、财政等部门确定的相关待遇标准执行。健全完善城乡贫困群体的大病保险待遇倾斜政策，有效发挥托底保障功能和精准扶贫作用。2020年大病保险筹资标准为每人每年70元，起付标准为11000元,个人自付政策范围内医疗费用超过起付标准以上0至5万元（含5万元）的按60%的比例予以支付，5万元以上至10万元（含10万元）的按65%的比例予以支付，10万元以上的按70%比例予以支付；城乡低保对象、特困人员和建档立卡贫困人员大病保险的起付标准为普通参保人员的50%，个人自付政策范围内医疗费用超出起付标准的部分，一律按70%的比例予以支付。规范城乡居民大病保险招投标与合同管理，加强对承保商业保险公司的市场服务行为监管，促进承保商业保险机构提高管理和服务效率。
（七）全面做实市级统筹。坚持政府主导、基金共济、区域协调发展原则，全面做实城乡居民医保市级统筹，实现政策制度、医疗服务协议管理、基金管理、经办服务、信息系统的统一。同步做实城镇职工医保、生育保险市级统筹。财政等部门要在年底前完成对全市各统筹区职工基本医疗保险基金、城镇居民基本医疗保险基金、新型农村合作医疗基金、生育保险基金收支、使用及结余等实际情况的清算和基金上解等工作。市和县（市）区、开发区要夯实分级管理责任，切实做好参保缴费登记、财政补助和基金监管等工作，共同保障城乡居民医保制度的建立和发展。
（八）健全经办服务体系。理顺医保管理体制，统一基本医保和大病保险的管理和服务职能。整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统，规范经办规则，提供全流程、一体化的经办服务。加强经办队伍能力素质建设，改进服务手段和管理方式，建立健全内部控制和风险管理制度。医保行政部门要加强行政监督和业务工作指导，推动建立完善权责清晰、管理规范、运行高效、监督制约到位的经办服务体系。
（九）加强信息系统建设。按照标准统一、数据集中、服务延伸的原则，整合医疗保障信息系统，规范医疗保障信息化建设标准，支撑城乡居民医保制度运行和功能拓展，全面推进基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算。推进城乡居民医保信息系统与定点医药机构信息系统、民政部门社会救助信息系统等的业务协同和信息共享。积极配合推进医疗保障信息系统数据省级集中建设，加强对大数据的应用，强化信息安全和参保人员信息隐私保护。完善异地就医直接结算信息系统，实施统一的管理办法和经办流程，为异地就医患者提供更加方便快捷的服务。
（十）有效防控基金风险。加强基金预决算管理，对基金运行实行动态分析监控，健全风险预警、评估、化解机制，守住基金不发生系统性风险的安全底线。坚决打击欺诈骗保行为，保持高压态势，创新监管方式，通过智能监控、大数据筛查、人脸识别等信息技术手段，实现对定点医药机构监督检查全覆盖，提升监管实效。加强对定点机构医疗服务行为监管，坚决遏止过度治疗、过度检查、低标准入院、分解住院等违规行为。建立完善投诉举报平台，规范举报处理流程，落实举报奖励措施，鼓励社会力量参与监督。加强行政执法与刑事司法衔接，推进依法监管、部门联动综合监管，创新第三方参与监管模式，维护医保基金安全。
五、保障措施
（一）加强组织领导。整合城乡居民医保制度是建立完善覆盖全民医疗保障体系的重要举措，也是深化医药卫生体制改革、推进“三医联动”的重要工作任务，是推进鞍山全面振兴、全方位振兴的民生制度基础，关系到全市广大城乡居民的切身利益和长远利益。市政府已对整合城乡居民医保制度做出全面安排和部署，并将各县(市)区政府、开发区管委会落实城乡居民参保扩面指标情况纳入每年度的政府绩效考核。各县（市）区政府、开发区管委会是落实城乡居民参保扩面等医保工作的主体责任人，要按照“确保参保率不低于现有水平”的要求，层层落实参保扩面指标，同时统筹抓好各自辖区内相关工作任务的落实。各地区及有关部门要提高政治站位，充分认识做好此项工作的重要意义，精心组织，统筹推进，落实好人员和经费保障，确保整合工作平稳有序推进。
（二）落实责任分工。整合城乡居民医保制度涉及面广,影响力大,必须充分发挥各相关部门职能作用,形成整体合力。医疗保障部门要牵头负责城乡居民医保制度整合工作的组织实施，做好政策制定、业务指导、组织协调等工作；财政部门负责筹集城乡居民医保财政补助资金、完善基金财务会计制度及监管等工作，并积极会同有关部门做好市级统筹各类医保基金的清算、上解工作；税务部门负责城乡居民医疗保险费征缴工作，加强与医保经办机构的配合，实现缴费登记信息与城乡居民医保信息系统的数据传输和共享；编制部门负责理顺医保行政部门与经办部门的管理体制、完善机构设置及人员编制划拨等工作；卫生健康部门负责规范和监管定点医疗机构医疗服务行为，协助有关部门做好统一基金管理和经办机构整合等工作；银保监部门负责做好对承办城乡居民大病保险商业保险机构的经营资质审查、服务质量和市场行为监管等工作；人力资源社会保障部门负责协助做好城乡居民医保信息系统建设、数据共享和社会保障卡发放等相关工作；教育、民政和扶贫等部门负责在各自职责范围内做好特定群体的参保缴费登记等城乡居民医保相关工作。
（三）积极稳妥实施。各地区、各有关部门和单位要按照省、市统一要求，采取切实有效措施，狠抓责任落实，确保整合工作平稳有序推进。市医保局要建立定期调度和通报制度，会同有关部门积极协调解决各地区在整合工作中遇到的困难和问题。各地区、各有关部门和单位要切实加强正面宣传和舆论引导，以简明易懂的方式准确解读政策，让参保居民及时了解医疗保障权益和经办服务流程；要积极回应公众关切，妥善解决可能出现的问题和矛盾，合理引导社会预期，营造良好舆论氛围，确保按时间节点完成整合工作各项任务，确保城乡居民医保制度平稳顺利实施。
