【医保政策解读】城乡居民“两病”政策问答
信息来源:鞍山市医疗保障局发布时间:2020-12-10浏览次数:

一、什么是“两病”政策?

为切实减轻我市城乡居民高血压、糖尿病(以下简称“两病”)患者的医疗费用负担,完善“两病”门诊用药保障机制,增强基本医保门诊保障能力,2019年11月我市印发了《鞍山市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作实施方案》(鞍医保发〔2019〕54号)。

二、哪些人员可以享受“两病”门诊用药保障报销政策?

参加我市城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保),经市、县(市)医保经办机构指定的二级及以上定点医疗机构(以下简称确诊医疗机构)确诊为高血压、糖尿病并需要采取药物治疗的“两病”患者。

已经纳入我市城乡居民医保门诊慢性病范围的高血压Ⅲ、糖尿病合并症患者,继续执行门诊慢性病政策,不纳入本方案适用范围。享受“两病”门诊用药保障待遇人员,在纳入门诊慢性病范围后,其“两病”门诊用药保障待遇同时终止。

三、门诊“两病”的诊断标准是什么?

1、高血压诊断标准

提供在二级及以上医疗机构3至6个月内的住院病志复印件(加盖医疗机构公章)或门诊病历原件及相关化验检查报告单原件,符合下述条件之一的,且需采取长期药物干预控制的,经确诊医疗机构诊断可确诊为高血压。

(1)在未用抗高血压药的情况下,以诊室血压测量结果为主要诊断依据,非同日3次测量,收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。

(2)血压虽低于140/90mmHg,但患者既往有高血压史,目前正在规律服用抗高血压药。

(3)首诊收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg,伴有急性症状者。

(4)动态血压监测结果显示24小时平均收缩压/舒张压≥130/80 mmHg,白天≥135/85 mmHg,夜间 ≥120/70 mmHg。   

2、糖尿病诊断标准

提供在二级及以上医疗机构3至6个月内的住院病志复印件(加盖医疗机构公章)或门诊病历原件及相关化验检查报告单原件,符合下述条件之一的,且需采取长期药物干预控制的,经确诊医疗机构诊断可确诊为糖尿病。

(1)有典型糖尿病症状者(多食、多饮、多尿及不能解释的体重下降),并且空腹血糖(禁食至少8小时)≥7.0mmol/L,或随机血糖(餐后任何时间)≥11.1mmol/L,或糖耐量实验(OGTT)2小时血糖≥11.1mmol/ L。

(2)没有典型症状者,需非同一天检测2次及以上空腹血糖≥7.0mmol/L和餐后两小时血糖(静脉血)≥11.1mmol/L。

(3)没有典型症状者,仅空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后两小时血糖(静脉血)≥11.1mmol/L,且糖耐量实验(OGTT)2小时血糖≥11.1mmol/L。

(4)因服用降糖药物等原因,血糖化验指标不确切的须检测糖化血红蛋白并达到6.5%以上。

四、门诊“两病”的待遇如何?

一个医保结算年度,在普通门诊统筹年支付限额400元/人基础上,高血压患者门诊增加用药保障限额50元/人,即高血压门诊年支付限额450元/人;糖尿病患者门诊增加用药保障限额200元/人,即糖尿病门诊年支付限额600元/人;高血压合并糖尿病患者,按糖尿病年度支付限额执行。

“两病”门诊用药保障基金支付起付标准、支付比例与我市城乡居民医保门诊统筹待遇一致,即门诊医疗费用首次起付标准为40元,年度内第二次以后均为20元,累计不超过200元;起付标准以上、支付限额以下的医疗费用,基金按50%的比例支付,其余部分由个人支付。

五、“两病”门诊用药用药范围包括哪些?

“两病”患者门诊保障用药,限辽宁省基本医疗保险药品目录内的降血压或降血糖药品。要优先选用目录甲类药品,优先选用国家基本药物,优先选用通过一致性评价的品种,优先选用集中采购中选药品。

六、怎样办理门诊“两病”?

患者持二级及以上医疗机构3至6个月内的住院病志复印件(加盖医疗机构公章)或门诊病历原件及相关化验检查报告单原件到以下定点医疗机构医保科提出申请,经审核通过后开始享受待遇。

市本级:铁东区医院、铁东区中医院、铁西区人民医院、立山区人民医院、千山区人民医院、千山区医院、金普医院、万良糖尿病医院、九洲医院。

海城市:海城广济医院、海城协和医院、海城市海州医院、海城兴海医院、海城仁和医院、海城君安医院、海城华恩医院、海城瑞天肾病医院。

台安县:台安县恩良医院、台安县中医院。

岫岩县:岫岩满族自治县中心人民医院、岫岩满族自治县中医院。

七、“两病”患者开药每年只能选择一家医院吗?

市、县(市)门诊统筹定点医疗机构均为“两病”门诊用药保障定点医疗机构。年度内,首次就诊的医疗机构所在辖区(主城区、海城、台安、岫岩)为限定门诊统筹就医限定辖区,辖区内居民医保门诊统筹定点医疗机构均可就医,不限定一家。