《医疗保障基金使用监督管理条例》相关解读
信息来源:鞍山日报发布时间:2021-04-14浏览次数:

我国医疗保障领域的首部行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》将于2021年5月1日起施行。为强化经办机构、定点医药机构、参保单位和参保人员的法治意识,自觉维护医疗保障基金安全,营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境,市医疗保障局于2021年4月起,在全市范围内开展“宣传贯彻《条例》加强基金监管”为主题的集中宣传月活动。针对《医疗保障基金使用监督管理条例》中的一些重点问题,市医疗保障局在全社会进行了广泛宣传,同时进行了充足的准备,确保政策落地实施。

一、《条例》的适用范围有哪些?

《条例》适用于中华人民共和国境内基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。此外,职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理,参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行,医疗保障行政部门应当加强监督。

二、定点医药机构有哪些权利?

(一)集体谈判协商并签订服务协议

医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制,合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限,并根据保障公众健康需求和管理服务的需要,与定点医药机构协商签订服务协议,规范医药服务行为,明确违反服务协议的行为及其责任。

(二)督促医保经办部门履约的权利

定点医药机构有权要求违反服务协议的医疗保障经办机构纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改。

(三)陈述、申辩权

1. 定点医药机构违反服务协议的,医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议,按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至解除服务协议;定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

2. 医疗保障行政部门对违反本条例的行为作出行政处罚或者行政处理决定前,应当听取当事人的陈述、申辩。

(四)申请行政复议或者提起行政诉讼的权利

1. 医疗保障经办机构违反服务协议的,定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改,也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

2. 医疗保障行政部门作出行政处罚或者行政处理决定,应当告知当事人依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

(五)信息被保护权利

医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员,不得将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监督管理以外的其他目的,不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。

(六)举报、投诉的权利

有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道,依法及时处理有关举报投诉,并对举报人的信息保密。对查证属实的举报,按照国家有关规定给予举报人奖励。

三、定点医药机构有哪些义务?

(一)应当加强行业自律,规范医药服务行为,促进行业规范和自我约束,引导依法、合理使用医疗保障基金。(二)应当按照规定提供医药服务,提高服务质量,合理使用医疗保障基金,维护公民健康权益。(三)应当建立医疗保障基金使用内部管理制度,由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作,建立健全考核评价体系。(四)应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训,定期检查本单位医疗保障基金使用情况,及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

(五)应当执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员医疗保障凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,向参保人员如实出具费用单据和相关资料,不得分解住院、挂床住院,不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,不得重复收费、超标准收费、分解项目收费,不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。(六)应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围;除急诊、抢救等特殊情形外,提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的,应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。(七)应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料,及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据,向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息,向社会公开医药费用、费用结构等信息,接受社会监督。(八)不得收受贿赂或者取得其他非法收入。(九)不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。(十)不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料,或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金。(十一)不得侵占或者挪用医疗保障基金。(十二)涉嫌骗取医疗保障基金支出的定点医药机构应当配合医疗保障行政部门调查。

四、定点医药机构违反《条例》规定,将受到哪些惩罚?

(一)国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度,根据信用评价等级分级分类监督管理,将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统,按照国家有关规定实施惩戒。(二)定点医药机构违反服务协议的,医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议,按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至解除服务协议。(三)定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:

1. 分解住院、挂床住院;

2. 违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;

3. 重复收费、超标准收费、分解项目收费;

4. 串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

5. 为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;

6. 将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;

7. 造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

相关案例:分解住院

2020年,M市医保部门发现辖区X乡镇卫生院的病人住院情况异常。医保部门通过检查住院记录发现,11月,该卫生院有30余名患者住院70余次;12月,该卫生院有200余名患者住院400余次。每名患者短期内均有多次住院记录,绝大多数患者两次住院,记录相隔在一两天之内。医保部门认定X乡镇卫生院分解住院,责令其改正,退回相应医保资金,并处以相应罚款。

相关案例:过度检查

国家医保局在L市开展飞行检查过程中病历核查时发现,B医院检验科所有血细胞检验中均出现网织红细胞测定项目,存在过度检查的行为。当地医疗保障行政部门责令B医院退回损失金额,并处以相应罚款。

相关案例:分解项目收费

J市P医院眼科在进行“白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术”时,同时收取前房成形术的费用。根据相关文件要求,手术过程中按医疗路径必须的单个操作,术中不得分解计费。据此,J市医保部门认定该情况下的前房成形术费用为分解收费。责令P医院退回损失金额,并处以相应罚款。(四)定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;拒不改正的,处1万元以上5万元以下的罚款;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:

1. 未建立医疗保障基金使用内部管理制度,或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作;

2. 未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料;

3. 未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据;

4. 未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息;

5. 未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息;

6. 除急诊、抢救等特殊情形外,未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务;

7. 拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。(五)定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格:

1. 诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;

2. 伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;

3. 虚构医药服务项目;

4. 其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的,实施了本问第(三)条行为之一,造成医疗保障基金损失的,按照本条规定处理。

相关案例:诱导住院

D市R医院于2020年1月至6月,采取免收病人自付费用、车辆接送、出院赠送棉被和药品等方式诱导病人住院,通过多记、虚记费用的方式骗取医保基金9.03万元。医保部门追回起违法违规费用9.03万元,并处5倍罚款45.15万元,取消该院医保定点医疗机构资格。卫生健康部门吊销该院《医疗机构执业许可证》,并处罚款34.2万元。公安部门依法逮捕2人,取保候审1人。(六)造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的,其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动,由有关部门依法给予处分。(七)构成违反治安管理行为的,依法给予治安管理处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。(八)给有关单位或者个人造成损失的,依法承担赔偿责任。

五、参保人享有哪些权利?

答:参保人享有就医、购药的权利,并按照规定享受医疗保障待遇;有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务。监督医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构。有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。有陈述、申辩权,以及依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

六、参保人有哪些义务?

生活小案例:王大姐将自己的医保凭证借给妹妹使用,她可以这样做吗?

答:不可以。《条例》第十七条规定,参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药,并主动出示接受查验。参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证,防止他人冒名使用。王大姐的医保凭证只能自己持有,自己看病就医、购药时使用,不可借给他人。王大姐如果借给妹妹,两人都构成违法行为,会受到相应处罚。

生活小案例:李奶奶因腿脚不便,无法去医院购药。其女儿可以帮李奶奶去医院购药吗?

答:可以。《条例》第十七条规定,参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药,并主动出示接受查验。因特殊原因需要委托他人代为购药的,应当提供委托人和受委托人的身份证明。像李奶奶这种情况,李奶奶的女儿可以向医院提供李奶奶的医保凭证、自己及李奶奶的身份证明进行购药,并主动出示接受检验。

生活小案例:前几天,有药贩子找大周商量,让大周去医院假装看病开一些药,用医保报销,然后把药倒卖出去,这样大周可以赚一些钱。大周可以这样做吗?

答:不可以!《条例》第十九条规定,参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,享受返还现金、使用或者获得其他非法利益。若经查实,由医疗保障行政部门依法予以处理。作为参保人,大周应树立主人翁意识,自觉维护基金安全,拒绝药贩的违法要求;而违法倒卖药品的药贩也必将受到法律制裁。

生活小案例:老孙在拿医疗单据手动去报销时,动了小心思,将1万多元的单据改写成7万多元,他的做法会给自己带来怎样的后果?

答:老孙这样做是违法的!《条例》第二十条规定,参保人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料,或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金。老孙一旦骗保,将面临退回违法收入,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月,由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。构成犯罪的,依法追究刑事责任等处罚。

七、参保人哪些行为属于违法违规使用医疗保障基金的行为?会有哪些相对应处罚?

答:个人有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月:1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;2.重复享受医疗保障待遇骗取医保基金;3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品并接受返现、实物或者获得非法利益;此外,个人以骗取医疗保障基金为目的,实施了前款规定行为之一,造成医疗保障基金损失的;或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,除依照前款规定处理外,还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。构成犯罪的,依法追究刑事责任。