哪些情况医保不给报销 结合案例给您讲(上)
信息来源:鞍山日报发布时间:2021-06-10浏览次数:

随着我们国家医保制度不断完善和“全民医保”目标逐渐实现,越来越多的人开始关注医保报销问题。很多参保人最关注的事情,就是想知道哪些医疗费用可以进行医保报销,什么情况下医保不给报销。本期“医保热点”专栏,市医疗保障局从几个案例入手详细解读,看看哪几种情况医保不给报销。

情况1:存在第三方责任人,依法应由第三方责任人承担医疗费用的,医保不予报销。

【案例】王大爷在买菜回家的路上,被一辆闯红灯的电动车撞倒了,对方表示要带王大爷就医检查。王大爷说没关系自己有医保,可以报销,让对方赔付点补偿费就行了。后来,王大爷自己到医院就医检查治疗时,隐瞒了受伤真实原因,并享受了医保待遇。【案例分析】王大爷的这种做法是不对的。根据我国《社会保险法》第三十条的规定,交通事故、打架斗殴等存在第三方责任人的情况,应由第三方责任人承担医疗费用,医保不予报销。如案例中所述,王大爷自行到医院就医,不对医生说明受伤的真实原因,而让医生按照自己意外跌倒等原因来给自己治疗并利用医保报销,这种做法违反了相关法律政策规定,而且涉及到了欺诈骗保问题,属于骗取医保基金的违法行为。【政策解读】所谓的第三方承担的医保费,多数是在我们出现了一些有明确第三方责任的意外情况之后,医疗费用依法应由第三方承担。比如:有明确第三方肇事责任的交通事故、有明确第三方民事责任的民事纠纷等,这些都不属于自然情况下的就医费用。这类意外出现的医疗费用主要依法应当由肇事者也就是第三方承担,医保基金是不予支付的。当然,如果是没有明确第三方责任的意外情况,由此而发生的医疗费用,医保基金按政策规定是应当予以支付的。

情况2:属于工伤保险支付范围的,医保不予报销。

【案例】张阿姨在某服装公司生产车间务工时,被器械轧伤,到医院就医花了不少钱,想拿医保卡支付结算时却被告知医保不报销。【案例分析】按照我们国家工伤保险的有关法律政策规定,职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病,且经工伤认定的,享受工伤保险待遇。治疗工伤的医疗费用和康复费用,按照国家规定从工伤保险基金中支付。如案例中所述,张阿姨是在服装公司生产车间务工时受的伤,应当申请工伤认定;经认定后,其治疗工伤发生的医疗费用应由工伤保险基金支付,而不应由医保支付。所以,张阿姨被告知医保不报销是没有什么疑议的。【政策解读】《社会保险法》第三十条明确规定,应当从工伤保险基金中支付的,医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付。如案例中出现的像张阿姨这种因工受伤情况,基本上都会被认定为工伤。在我们国家的社保中有专门的工伤保险可以为这类工伤患者的治疗提供报销,并且工伤保险的保障待遇水平还是比较高的。但如果想要再叠加使用基本医疗保险报销是不可以的,因为社会保险里的各项基金不能混合使用。

情况3:预防性疫苗等属于公共卫生范围的,医保不予报销。

【案例】前段时间,市民赵先生抱着刚出生的孩子去医院接种卡介苗和第一针乙肝疫苗,在接种疫苗的时候被告知并不需要医保报销,因为这些儿童计划免疫疫苗属于公共卫生负担范围内,不需要医保来报销。【案例分析】《社会保险法》第三十条明确规定,应当由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。2020年7月31日发布、9月1日开始施行的《基本医疗保险用药管理暂行办法》也明确指出:预防性疫苗不纳入医保支付范围。如案例中所述,赵先生孩子接种的卡介苗和乙肝疫苗,属于预防性疫苗,其费用应由公共卫生经费承担,不需要医保报销。

【政策解读】公共卫生项目主要是我国政府针对当前城乡居民存在的主要健康问题,以儿童、孕产妇、老年人、慢性疾病患者为重点人群,面向全体居民免费提供的最基本的公共卫生服务,比如儿童预防接种就是一种常见的公共卫生服务项目。开展公共卫生服务项目所需资金主要由公共卫生专项资金承担,不应使用医保基金支付。其他的如我们在日常生活中所熟知的狂犬疫苗、流感疫苗、宫颈癌疫苗、肺炎疫苗等,也都属于预防性疫苗,按照国家规定,医保都是不予报销的。