解读医保目录内医疗费用如何报销
信息来源:鞍山日报发布时间:2021-06-24浏览次数:

前两期“医保热点”专栏结合几个案例,详细解读了医保不给报销的六种情况。那么,属于医保目录内的费用,医保是否就全额予以报销呢?本期“医保热点”,市医疗保障局对此进行深度解读。

在回答这个问题之前,我们先来了解一下什么是“医保目录”。所谓“医保目录”是指国家规定的基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围(俗称“三大目录”),其目的:一是为了保障参保人员基本医疗需求;二是为了规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理。这里需要注意的有两点:①保障参保人员基本医疗需求,并不是满足参保人的全部医疗需要,也就是说参保人员在就医时个人是需要承担一定的费用的。这是医疗保险与传统的“公费医疗”以及所谓“免费医疗”的一个本质上的区别,也是与我们国家基本医疗保险制度的定位——“基本”——二字相一致的;②规范基本医疗保险用药、诊疗管理,意味着医院在为参保患者治疗使用基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施时,须遵守医疗保险有关政策规定,也就是说要受到一定的限定,并且必须符合有关要求。

以药品目录为例。我们国家医保目录内的药品分为甲、乙两类。“甲类药品”是临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的药品。参保人使用“甲类药品”按基本医疗保险规定的支付标准及分担办法支付。“乙类药品”是可供临床治疗选择使用,疗效确切、同类药品中比“甲类药品”价格或治疗费用略高的药品。参保人使用这类药品时,按基本医疗保险规定的支付标准,先由参保人自付一定比例后,再按基本医疗保险规定的分担办法支付。国家规定:“乙类药品”个人先行自付的比例由省级或统筹地区医疗保障行政部门确定。我市“乙类药品”个人先行自付比例为15%。

举个简单的例子:某参保人为本市在职职工,他在我市某三甲医院看病,假设其使用的某“甲类药品”价格为100元的话,那么医保支付100×75%=75元,个人需承担25元;假设其使用的是某“乙类药品”,价格同样为100元的话,那么须扣除个人先行自付部分,即100×15%=15元,医保支付(100-15)×75%=63.75元,个人需承担36.25元。

另外,按照国家、省统一规定,协议期内国家谈判药品等高值药品纳入“乙类药品”管理,个人先行自付比例为30%。高值药品的相关报销政策,此前“医保热点”专栏已做过专门介绍,这里就不再重复了。

根据我们国家《基本医疗保险用药管理暂行办法》,参保人在使用《药品目录》内药品发生费用时,须符合下列条件,方可由基本医疗保险基金支付:(一)以疾病诊断或治疗为目的;(二)诊断、治疗与病情相符,符合药品法定适应症及医保限定支付范围;(三)由符合规定的定点医药机构提供,急救、抢救的除外;(四)由统筹基金支付的药品费用,应当凭医生处方或住院医嘱;(五)按规定程序经过药师或执业药师的审查。

这里需要说明的是: 尽管纳入“医保目录”药品的种类和数量受到一定的局限,也附加了一些支付限定条件,但从满足参保人基本医疗需求的角度,医保部门已经做出并且正在进行积极的努力,目录调整的力度不断加大。以今年3月1日开始实施的国家新版药品目录为例,新版药品目录共收录西药和中成药2800个,较之2017年版增加了212个,较之2019年版增加了157个。这2800个新版药品中,西药1264个,中成药1315个,协议期内谈判药品221个(含西药162个、中成药59个);其中:西药甲类药品395个,中成药甲类药品242个,其余为乙类药品。新增药品特别是新增国家谈判药品覆盖了要优先考虑的国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药、儿童用药等,从整体上稳步提高了医疗保障的能力和水平。

下一步,医保部门将坚持以维护参保人健康为根本出发点,坚持保基本的功能定位,坚持公开、公平、公正的专家评审制,坚持统筹兼顾,尽力而为、量力而行,在确保基金能承受、可持续的前提下,充分发挥统筹管理城乡医保的政策优势、体制优势,努力通过医保目录的适时规范调整,从整体上提升医保药品目录的保障能力和水平,更好地满足广大参保人的基本用药需求,有效提升广大人民群众的获得感、幸福感。