这些医保常识你都了解吗
信息来源:鞍山日报发布时间:2021-08-27浏览次数:

上期“医保热点”专栏,我们介绍了什么是基本医疗保险及其种类、职工医保与居民医保的不同和个体劳动者参保的有关政策,接下来我们将从几个常见的概念入手,讲一讲关于医保你应该知道和了解的一些常识。

关于“门槛费”

参加职工医保或城乡居民医保且有过就医经历的人都知道,医保结算报销时,通常会有数额不等的“门槛费”。那么,什么是“门槛费”?为什么要设“门槛费”呢?

所谓“门槛费”,规范的说法应该是基本医疗保险统筹基金支付参保人员医疗费的“起付标准”。按照“权利与义务对等”和“风险分担”的保险制度原则,参保人员在定点医药机构实际发生的属于基本医疗保险基金支付范围内的医疗费,自己要先承担一部分后,医保基金才按规定比例支付。这个“个人先负担的医疗费数额标准”,就是医保基金支付参保人员医疗费的“起付标准”,也就是老百姓通常所说的“门槛费”,这个“门槛费”以上的合规费用由医保基金按规定比例支付,“门槛费”以下的合规医疗费则要由参保人个人负担。

一般而言,起付标准也就是“门槛费”的高低主要与医院的等级以及选择门诊或住院的就医治疗方式有关。一般说来,住院的起付标准要高于门诊起付标准;从医院的等级来看,一级及以下医院的起付标准最低,三级及以上医院的起付标准最高。

为什么要设“门槛费”?主要有以下几个方面的原因:

◇起付标准以下的医疗费用由病人自负,增强了参保人员的费用意识,有利于减少医保基金的浪费。

◇小额(起付标准以下)费用由被参保人自负,节省的资金有利于更好地保障高额医疗费用带来的疾病风险。

◇设定住院治疗的起付标准高于门诊治疗,可以对降低标准入院、小病大养等浪费医保基金的行为从经济上进行有效约束。

◇根据医院等级设置不同的起付标准,有利于引导参保患者根据病情选择医疗机构,小病、普通的常见病尽量在基层医疗机构解决,大病、疑难杂症再到三级三甲医院就诊,逐步实现分级就医,构建“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治”的分级诊疗体系,这才最终有利于维护广大人民群众的身体健康。

需要说明一点的是,“门槛费”也是参保人实际发生的医疗费用,不是医药机构或医保部门额外收取的,只不过这笔费用按规定需要参保人个人先行负担。

关于“封顶线”

所谓“封顶线”,规范的说法应该是基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额。目前,我市职工医保和城乡居民医保的年度最高支付限额为6万元。那么,现在很多得了大病重患的患者医疗费用超过了6万元甚至高达十几万、几十万元怎么办?别担心,还有大病保险为你分担。

依据最近出台的《国家医疗保障待遇清单(2020年版)》,我们国家的医疗保障制度除了职工医保和城乡居民医保这两项基本医疗保险制度之外,还有两种补充医疗保险制度:1.城乡居民大病保险:对居民医保参保患者发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。2.职工大额医疗费用补助(我市职工超限额补充医疗保险):对参保职工发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。另外,对于城乡低保等特殊困难群体,我们国家还建立了医疗救助制度,不仅对救助对象参加城乡居民医保的个人缴费部分给予资助,而且对救助对象经基本医疗保险、补充医疗保险支付后,个人及其家庭难以承受的符合规定的自付医疗费用给予医疗救助。

关于我市职工超限额补充医疗保险和城乡居民大病保险的有关政策及经办服务情况,“医保热点”专栏此前曾以《参保人得了大病怎么办?别怕,大病保险有保障》为题先后两期做过专门介绍,这里就不再重复了。需要进一步了解这方面相关知识,可登录鞍山云或“鞍山医保”公众号查询。